Disturbi del comportamento alimentare e patologie psichiatriche

L’anoressia (dal greco anorexía, composto di an- privativa e órexis “appetito”) è la mancanza o riduzione dell’appetito, quest’ultima a volte indicata come iporessia. Si tratta di un sintomo che accompagna numerose e distinte malattie ed è dovuto a diverse cause. Comunemente il termine è spesso usato come sinonimo di anoressia nervosa, ma in realtà esistono molteplici possibili cause di diminuzione dell’appetito, alcune delle quali potrebbero risultare innocue, mentre altre sono indice di una grave condizione clinica o comportamento a rischio significativo, come spesso accade alle ragazze adolescenti. Negli ultimi anni l’interesse per lo studio dei disturbi del comportamento alimentare è andato sempre più aumentando, sia per un incremento dell’incidenza dei disturbi stessi, ma anche per una maggiore sensibilizzazione sociale nei loro confronti. La fascia di età maggiormente colpita è quella compresa tra i 12 e i 18 anni per l’anoressia, tra i 12 e i 35 anni per la bulimia. Entrambe le patologie risultano più frequenti nel sesso femminile. Dato inquietante è rappresentato dal tasso di mortalità fra le pazienti anoressiche, tasso che attualmente è del 15%. Nonostante tale patologia sia nota ai clinici ormai da almeno tre secoli, il primo congresso multidisciplinare su questo disturbo si è tenuto a Montecarlo solo nel 1993. Quali sono oggi le necessità e le problematiche dello studio dei disturbi dei comportamenti alimentari? È necessario sviluppare tecniche diagnostiche standardizzate, più sofisticate e affidabili, per trovare una più vasta condivisione tra gli studiosi, sulle caratteristiche psicopatologiche di questi disturbi. Riconoscere e separare, con autonomia diagnostica, i disturbi del comportamento alimentare da quelli più propriamente sintomatici, che si sviluppano nel corso di altri disturbi psichici. Gli alti tassi di comorbilità tra i disturbi del comportamento alimentare e le altre patologie psichiatriche, fanno sorgere l’interrogativo sul ruolo e sul rapporto eziopatogenetico svolto da questi disturbi. Particolarmente importante è lo studio dei disturbi del comportamento alimentare come “patologia segnale”, prodromica di altri disturbi psichici. Infine, è necessario approfondire la ricerca sulle tecniche psicoterapeutiche più utili al trattamento di questi disturbi, come anche sviluppare studi di genetica comportamentale e di analisi sul decorso longitudinale. Il concetto di comobilità, nato nell’ambito della medicina interna ed esteso poi ad ogni campo della medicina, presenta in psichiatria diverse problematiche, in quanto il disturbo del comportamento alimentare rappresenta un disturbo transnosografico, potendosi manifestare in tutti i disturbi psicopatologici. La comprensione di tale fenomeno risulterà essere particolarmente utile per sviluppare strategie terapeutiche adeguate. Nel corso degli ultimi decenni i disturbi alimentari sono notevolmente aumentati, specialmente nei paesi industrializzati. Sono particolarmente frequenti, ma non esclusivamente, in ragazze e giovani donne di età compresa tra i 15 e i 35 anni. Di fronte all’attuale diffusione dei disturbi alimentari è importante disporre di scale di valutazione che possano essere applicate per lo screening. Negli ultimi decenni, nella classificazione diagnostica dei disturbi alimentari, sono state effettuate precisazioni e differenziazioni chiare. Anoressia nervosa e bulimia nervosa sono ormai documentate da molti anni nel “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi psichici” della American Psychiatric Association, nell’ICD-10 e nel DSM. Tali sistemi di diagnosi si basano sulla diagnostica operazionalizzata e per ogni disturbo psichico vengono indicati i criteri di inclusione ed esclusione, nonché la durata e la frequenza dei sintomi. Una definizione valida e affidabile dei sintomi dei disturbi alimentari è il presupposto dell’applicazione del sistema di diagnosi sopraindicato. Questo è necessario alla ricerca degli aspetti medici, psicologici e biologici dei disturbi alimentari. La varietà dei sintomi che devono essere tenuti in considerazione va da settori specifici, come l’ossessione del peso, l’evitare il cibo o episodi di alimentazione incontrollata, sino ad aree di psicopatologie non specifiche, ad esempio la depressione, la paura o le limitazioni del senso di autostima nelle proprie competenze sociali e/o nel rapporto di coppia. Nessun farmaco ha dimostrato capacità terapeutiche risolutive o specifiche e nessun farmaco ha l’anoressia fra le sue indicazioni ufficiali. Tuttavia gli psicofarmaci sono stati e sono largamente usati per la cura di questa condizione, con effetti modesti e incerte basi razionali. A uno sguardo storico appare che i neurolettici, primo fra tutti la clorpromazina, hanno caratterizzato vari tentativi di cura farmacologica dell’anoressia a partire dagli anni Sessanta. Successivamente, l’impiego di antidepressivi ha ispirato varie ricerche, anche per l’azione di tali molecole sull’ideazione ossessiva. Negli ultimi anni, a parte la sperimentazione controllata delle sostanze sopra citate, vari studi hanno saggiato la capacità degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) con risultati moderatamente favorevoli. Sul citalopram esistono, ad esempio, varie segnalazioni positive, anche in assenza di comobilità depressiva. E per quanto riguarda la fluoxetina, la somministrazione ininterrotta per un paio di anni è sembrata in grado di favorire la conservazione nel tempo dell’aumento ponderale ottenuto durante la fase acuta del trattamento e, quindi, di prevenire le ricadute.
In alcuni casi osservando l’associazione di venlafaxina – inibitore della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, alla dose giornaliera di 75 mg – con la fluoxetina (40 mg/die), per sei mesi a psicoterapia cognitivo-comportamentale, si è notato un aumento dell’indice di massa corporea e il miglioramento di tutta una serie di indici psicometrici di psicopatologia. Sul piano pratico, quali indicazioni possiamo trarre? In generale, i neurolettici dimostrano scarsa capacità di modificare le distorsioni relative all’immagine e al peso del corpo e gli antidepressivi provocano effetti incerti e variabili, sia sui sintomi depressivi che su quelli ossessivi. La diagnosi categoriale di anoressia nervosa non suggerisce da sola una specifica scelta farmacologica. La clinica dell’anoressia nervosa, infatti, propone una completa ed eterogenea serie di manifestazioni che esigono, dopo la pura definizione diagnostica, una precisazione psicopatologica condotta per dimensioni e strutture di funzionamento psichico e diretta a formulare ipotesi sia riguardo i processi mentali sia sul ruolo relativo dei diversi sistemi neurobiologici coinvolti.
Nella valutazione vanno considerati poi gli effetti somato-psichici della malnutrizione.
Tre suggerimenti generali possono essere i seguenti:
 Non iniziare un trattamento farmacologico prima di aver affrontato le complicanze mediche più gravi e aver ottenuto un certo recupero del peso;
 Se dopo il recupero persistono sintomi depressivi o ossessivi, utilizzare antidepressivi, in particolare serotoninergici, forse utili anche a lungo termine nelle prevenzioni delle ricadute;
 I nuovi antipsicotici atipici possono trovare impiego soprattutto nei casi più difficili e resistenti.
La conoscenza sull’efficacia delle psicoterapie nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare è molto eterogenea. Abbiamo una conoscenza discreta sull’efficacia delle terapie.
Tuttavia, più di un problema si frappone all’implementazione di queste tecniche, ad esempio una carenza di personale addestrato e risorse limitate nella maggior parte dei servizi. In ogni caso, la combinazione di psicoterapia e farmacoterapia risulta sempre la più efficace.